Библиотека ОДО

 

В медпункт СОШ №1 От Ивановой М.П.

 

 

Заявление

Я,  Иванова Мария Петровна, проживающая по адресу: г.Иваново, ул. Ивановская 37, кВ__, заявляю об отказе от всех профилактических прививок моему ребенку Иванову Ивану Ивановичу, ученику 1 «А» класса.

 

Данный отказ есть обдуманное решение и полностью соответствует нормам действующего законодательства, в том числе:

 

включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Минздравсоцразвития России от 23 апреля 2012 г. № 390 н (зарегистрирован Минюстом России 5 мая 2012 г. № 24082), отказываюсь от следующих видов медицинского вмешательства:

 

прививки  против гепатита, туберкулеза, дифтерии, коклюша, полиомиелита, гемофильной инфекции, кори, паротита, краснухи, гриппа  и туберкулиновых проб

 

Подчёркиваю, что отказ от прививок и биопроб не влечёт никаких юридических последствий в соответствии с действующим законодательством РФ, поэтому требования о дополнительном сборе справок и анализов, рекомендаций фтизиатра и СЭС, а также иных документов, будут мною игнорироваться, как незаконные.

 

В соответствии с вышеизложенным прошу любые требования о постановке прививок и биопроб, сборе анализов и посещения медицинских учреждений письменно аргументировать, сопровождая названием и датой соответствующего документа.

 

в доступной для меня форме мне даны разъяснения о возможных последствиях отказа от вышеуказанных видов медицинских вмешательств. Мне разъяснено, что после оформления настоящего отказа, при возникновении необходимости проведения отдельного вида медицинского вмешательства, я имею право дать информированное добровольное согласие на одно или несколько видов медицинских вмешательств, указанных в настоящем отказе от видов медицинского вмешательства.

 

___________________   ______________________________________________

Подпись,                                 Ф.И.О. гражданина, одного из родителей, иного законного представителя

 

___________________   ______________________________________________

Подпись,                                                               Ф.И.О. медицинского работника

 

«________» _________________________ ____________г.

 

Дата оформления отказа от вида медицинского вмешательства

 

 

 

  1. октября 2013 года Иванова М.П.

 

 

 
Нажмите сюда, чтобы написать отклик автору
Нажмите сюда, чтобы поделиться записью в соц. сетях

Подпишись на рассылку проекта
«Роды и Семейная психология»

Заполни данные ниже и подпишись на рассылку Изабеллы Воскресенской, чтобы получить в подарок 7 авторских книг Изабеллы на тему беременности, родов и материнства, а так же чтобы регулярно получать все самые свежие статьи проекта, специальные предложения об акциях и информацию о проведении наших мероприятий на свою почту!